医院护工规范化管理已成为医疗机构规范化建设重要内容，然而护工管理乱象仍然存在。现以“医院护工损害”为关键词在“觅律”法律案例检索工具中输入显示普通案例达370255条。经筛选，选取其中100个典型案例对医院陪护服务合作类型、陪护模式、损害类型、责任比例等方面呈现的特点进行总结，具体见如下图表1-4。

　　医院陪护服务合作类型主要表现为医院自主运营、医院委托第三方劳务公司运营管理、患者私聘护工，其中以第三方劳务公司承包陪护项目为主，占比约48%，大型公立医院多采用陪护外包模式。医院自营占比约34%，余下部分为患者自聘护工。

　　医院或第三方陪护服务公司多以一对一或一对多的方式向患者提供陪护服务，其中以一对多服务模式为主，占比约88%。根据案例类型化分析，一对多陪护模式下陪护人员不在场或疏忽是患者发生陪护损害的一大诱因。

　　医院陪护损害原因类型主要表现为摔倒、坠床、其他疏忽（如烫伤），其中因陪护人员疏忽、不在场或其他未尽合理注意义务引起的摔伤为主，占比约78%。坠床原因占比约12%，其他疏忽（如烫伤）占比约10%。

　　针对陪护服务中发生的人身损害，医院是否承担损害责任，需综合考虑患者护理级别、陪护服务合同关系、陪护人员注意义务、第三方陪护服务公司管理职责、医院管理义务、陪护服务模式、损害后果以及损害发生的时空条件等多种因素，就医院、陪护服务公司、陪护人员和患者或其家属之间的责任进行划分。医院在陪护服务损害中责任分担多结合安全保障义务进行考虑，医院以承担10-30%的轻微或次要责任为主，其中100份案例中医院承担轻微责任有64件，次要责任有23件。

　　医院陪护服务合作类型、陪护模式、损害原因类型及责任承担方面呈现上述特点，现通过个案分析对医院陪护服务外包的法律风险进行梳理，并就如何防范提出可操作性建议。

　　2015年1月13日，原告李某，女，70岁，因双下肢麻木到A医院就诊，经A医院陪护项目服务机构B公司介绍，与陪护人员C某建立陪护服务合同关系。住院期间，因陪护人员C某原因导致李某摔伤。李某据此向B公司和C某提出侵权损害赔偿请求，B公司与C某不予理会，现向法院起诉，并将A医院追加为被告。法院受理后，就C某、B公司和A医院三者之间的法律关系是什么，即C某与B公司之间是居间还是委托合同关系，C某与A医院之间的法律关系，A医院与B公司之间的法律关系和谁是本案责任主体及相应依据发生争议，对应的损害赔偿项目也发生争议。患者李某主张A医院因对其工作场所具有管理职责，未就陪护服务尽到安全注杏宇平台意义务，应承担损害赔偿责任。患者李某摔伤损害系陪护人员C某侵权行为所致，无论其与B公司是否构成用工关系，均应承担损害赔偿责任。B公司代为收取陪护费且开具收据，且C某佩戴具有B公司logo的工作牌，可认定C某系B公司雇员，对C某从事雇佣活动所致他方损害的行为，B公司应承担损害赔偿责任，故要求B公司承担损害赔偿责任。本案中因陪护人员侵权行为产生的侵权损害，由谁来承担的问题，便是本文研究的起点，并在此基础上，就医疗机构陪护服务外包的法律风险进行讨论，结合医院管理和法律实务经验，就医院陪护服务外包的法律风险提出合规性建议。

　　在本案确定侵权责任主体以及责任比例之前，尚需回答争议行为相关主体间的法律关系，进而明确责任归属。医院与陪护服务或中介机构通过比选或其他方式建立陪护服务合同关系，医院将医院陪护服务项目外包给陪护服务或中介公司，并由陪护服务或中介公司对陪护人员进行统一管理。陪护人员与中介公司如未建立劳动关系，仅是接收中介公司介绍和统一管理，则陪护人员与中介公司之间形成居间合同关系，与病员之间形成雇佣关系。如陪护人员与中介公司存在劳动关系，则陪护人员在执行职务活动中造成他人损害，由此引发的侵权责任则由单位承担。医院基于政策或内控制度要求，可通过项目招投标或合同约定方式，与具有经营资质可提供陪护服务的公司建立陪护服务合同关系。

　　本案中，李某与医院之间成立医疗服务合同关系，然而，C某与B公司之间是居间合同关系还是劳动关系，尚不确定，因此，C某陪护行为导致的侵权损害责任将因雇佣关系或劳动关系而存在不同的请求权基础，B公司是否向李某承担其损害赔偿责任，也将因其请求权基础不同而有所不同。据此，医院在该陪护项目中就可以免责吗？不一定，还需就医院与陪护公司之间的合同约定、合同履行情况、陪护人员外观和管理记录等信息进行综合考量，以区分医疗机构与陪护人员是否存在劳务派遣用工关系，以确定医院责任。即使在确定医院无责的情况下，医院承担补偿责任或公平责任的情形时有发生。因此，医院在陪护服务外包中存在因管理不当或合同约定不清而承担民事侵权法律风险或劳动用工法律风险。

　　医院拟将陪护服务外包给第三方陪护服务公司，首先需了解医院护工管理政策要求，明确医疗机构陪护人员管理边界，慎重确定入院开展陪护服务主体的准入资质，必要时，可要求自然人挂靠第三方陪护服务公司参与院内陪护服务活动；其次，需审查拟合作单位的营业执照、注册资本和经营资质，如经营范围中包括病人陪护服务或职业中介服务等内容；最后，调查拟合作单位行政许可和行政处罚信息，特别是合作项目上的违约风险，以降低合作风险。

　　1、明确约定陪护相关主体间的法律关系。合同明确约定陪护人员与医院之间不存在任何劳动用工关系和雇佣关系，陪护人员的工资及福利待遇由陪护服务公司负责，并受陪护服务公司统一管理，且陪护服务公司与陪护人员以及病员之间的争议及纠纷与医院无关。医院仅就医疗服务和政策管理要求提供协助和指导。

　　2、陪护管理约定为“间接”而非“直接”。直接管理的表现形式为：合同约定岗位数量、日常管理（工作任务与时间安排、考勤、工资审核、工作纪律处分）、穿戴同样标识的工作服、工作牌、招聘面试等。医院可以约定对上述事宜进行“间接管理”或具有“建议权”，而决定权和执行权在第三方陪护服务公司。

　　3、不得使用医院名义，禁止虚假宣传。陪护服务公司在使用印章、标识标牌、各类宣传资料等方面不得使用医院名义，不得向患者或其家属声称其与医院存在直属、代理关系，以误导患者及其家属。同时，陪护人员着装配饰需与医院工作人员显著区分，以免使患者或其家属产生混淆。

　　4、陪护人员需遵循医院管理制度。陪护人员可以从事日常生活护理，但不得开展护理性技术操作。陪护中需接受病区护理员专业指导，配合病区管理工作，遵守感染控制规则。陪护人员不得直接向患者或其家属直接收取服务费用，不得向患者或其家属推荐或兜售任何产品或服务（如保健品、丧葬服务等）。医院可根据陪护服务合同约定，就上述不合规情形，要求陪护服务公司承担违约责任。

　　5、对陪护服务实施备案管理。加强对陪护服务公司规章、组织架构、工作和管理制度、营业执照、法人代表身份信息、授权文书等事项进行备案管理。同时，加强对陪护人员的资质、身份信息、健康合格证明、培训情况、劳动合同及工资发放凭证和社保缴纳凭证盖章版复印件进行备案审查。

　　医院根据患者情况确定护理级别，充分告知患者及其家属不同陪护服务模式的差异和风险，确保患者及其家属的知情同意权；同时，加强病区陪护反馈，在护理部或后勤保障部设立陪护投诉接待专职或兼职人员，将陪护服务投诉及处理情况纳入陪护服务公司陪护质量评价范围，并作为陪护服务公司续约评定依据。最后，以月、季或年为单位就病区陪护服务情况进行患者满意度调查，并要求陪护服务公司以半年总结和年度总结的形式反馈陪护服务情况。

　　综上所述，医院陪护服务由第三方服务机构代为运营和管理已成为医疗陪护行业发展趋势，通过合同约定的方式来明确项目合作风险、责任主体和责任分担方式，陪护各方主体共同履行合同义务，使各项工作合规进行，在此基础上，医院陪护服务存在的风险便是可控制的。